HISTORIQUE

Mes chers confrères,

Lorsque les membres de notre bureau provisoire m'ont demandé de diriger la société en attendant les élections, puis lorsqu'ils m'ont chargé de faire la première communication, j'ai tout de suite senti le poids redoutable d'une telle responsabilité, en même temps que j'en éprouvais une grande joie.

Sentiment de responsabilité comme celui que l'on éprouve à l'heure grave d'une naissance. Sentiment de joie parce que l'occasion m'est enfin donnée d'accomplir un devoir de fidélité à l'égard de ceux qui nous ont précédé dans cette discipline si attachante qu'est l'oto-rhino-laryngologie.

Je ne vais pas faire ce soir une communication. L'un d'entre vous m'a suggéré de vous parler de l'évolution de la chirurgie de la surdité en Tunisie. Soit! Mais permettez-moi aussi de vous parler d'autre chose. L'évolution de la chirurgie de la surdité en Tunisie s'inscrit dans un contexte général dont on ne peut la séparer. C'est de l'évolution de toute l'ORL en Tunisie qu'il faudrait parler. Or l'histoire est faite d'homme et parler de l'histoire c'est parler des hommes.

L'ORL en Tunisie n'est pas née d'aujourd'hui ni d'hier. A mon retour en Tunisie, en 1957, j'étais habité par un certain nombre d'idées fausses et aussi, je l'avoue par une certaine dose d'immodestie. Fier de mon CES franchement conquis, je débarquais, convaincu que l'ORL n'existait pratiquement pas dans ce pays et j'allais faire ouvre de novateur en la matière, je dus rapidement me rendre à l'évidence : non seulement l'ORL existait bel et bien mais encore mieux, elle est exercée à un niveau honorable.

Certes, il y avait un certain décalage avec l'ORL pratiquée en France ; mais ce n'était qu'affaire de temps et non point de qualité : comme ces modes vestimentaires qui atteignent les compagnes profondes lors qu'elles sont déjà passées dans la capitale.

Certes aussi, les conditions socio-économiques du pays se reflétaient dans la pathologie de l'époque et lui conféraient des caractères particuliers avec des priorités spécifiques. Elle était dominée par l'infection. Le grand tournant de l'antibiothérapie était en train de se faire; mais les consultations étaient encore envahies par les volumineuses mastoïdites extériorisées, les syphilis nasopharyngiennes de tous stades, les laryngites tuberculeuses de toutes formes, les abcès les plus inattendus et les diphtéries ; beaucoup de diphtéries, avec des nuits de garde mouvementées et ces enfants qu'on trachéotomise in extremis et qui en réchappent . ou qui meurent deux jours plus tard d'un syndrome toxique.

Mon ami Mustapha Fourati qui courageusement s'est attelé à développer l'ORL à Sfax, a fait les mêmes constatations. A côté de cela, on opérait. On opérait même beaucoup : à l'hôpital, dans les cliniques et jusque dans les cabinets.

Toute ou presque toute la chirurgie ORL de l'époque se faisait : évidements de toutes dimensions, antrotomies, mastoïdectomies, Caldwell-Luc, Eryès, bec de lièvre, glandes salivaires, tombaient en paquets, avec, comme toile de fond l'interminable moissons des amygdales.

A cette époque, il y avait, je crois : 11 ORL à Tunis, 2 à Sfax, 2 à Sousse, 1 à Menzel Bourguiba (appelée alors Ferryville). Sur ces 16 ORL, 5 étaient tunisiens, tout au moins à cette époque. Sur ces 5 Tunisiens, 1 seul était chef de service.

J'ai eu la chance d'avoir travaillé avec trois d'entre eux : Léon Moatti dirigeait le service ORL de l'hôpital Sadiki. Cet homme était d'une grande honnêteté intellectuelle. Il avait aussi un grand défaut, qui, chez le médecin peut être une qualité : l'inquiétude, qui témoigne d'un sens aigu de la responsabilité. Sa brusquerie et ses colères cachaient mal un fond particulièrement humain. Il exerça l'ORL passionnément et infatigablement.

L'autre homme, d'ailleurs inséparable de lui, aussi loin que remonte ma mémoire, était Si Chedly Ben Romdhane qui est notre doyen d'âge. Dussé-je faire souffrir sa modestie, je dirai qu'il est le modèle du bon sens, de l'équilibre et de la modération. Il a la simplicité souriante des hommes tranquilles. Son contact est reposant. Il possède une grande intelligence de coeur.

Enfin le regretté Tahar Zaouche, avec qui j'ai longtemps travaillé. Nous avons peine à croire que cela fait plus de 5 ans qu'il nous a quittés, tant son souvenir reste vivant. Tahar Zaouche est une grande figure de la Médecine tunisienne. Nul autant que lui ne fut à la fois aussi tolérant et aussi intègre, nul autant que lui ne sut élever un débat et le délivrer des méandres de la mesquinerie intellectuelle. Eternellement jeune de forme d'esprit, il aimait la jeunesse et faisait confiance aux jeunes. Tout en les guidant de ses conseils, il les enveloppait de sa protection. Chez ce principe de l'exégèse en matière de déontologie le sens de l'élévation d'âme était une seconde nature. De longues années durant, il a présidé le Conseil de l'Ordre, constamment réélu, que dis-je, plébiscité, tant son personnage incarnait à la perfection, l'idéal de probité, de confraternité et le désintéressement qui constituent les fondements de la morale médicale.

Mes chers Confrères, je suggère que notre Société, aussitôt qu'elle sera légalement constituée, charge notre ami, le Professeur Agrégé Habib Sioud, de demander au Conseil de Santé de l'hôpital Habib Thameur, que le nouveau pavillon, ORL de cet hôpital porte le nom de Tahar Zaouche, premier médecin Tunisien, chef de service ORL.

Bien entendu, tous les autres ORL tunisiens, français, italiens, ont aussi grandement contribué au développement de l'ORL en Tunisie. Bon nombre d'entre-deux, appelaient de leurs voeux une société ORL, que leur petit nombre et les mutations sociopolitiques en cours ne permettaient pas de réaliser. Aujourd'hui c'est chose faite, et me tenait à coeur que son premier geste fût de leur rendre hommage.

Pour revenir à notre propos, vers la fin des années 50, au fur et à mesure que la pathologie infectieuse perdait du terrain en Tunisie, deux graves problèmes prenaient de l'importance. Celui des cancers ORL et celui des surdités.

La solution du premier ne pouvait se faire dans le cadre de la carcinologie générale qui requérait des moyens considérables, de dimension nationale. Cela ne pourra être réalisé que beaucoup plus tard par la construction de l'Institut de Carcinologie.

Quant au problème des surdités, il était d'autant plus aigu que dans ce domaine « ça bougeait beaucoup » dans le reste du monde. En 1952, Samuel Rosen avait décrit sa technique de mobilisation de l'étrier et tous les espoirs revenaient après les déceptions de la fenestration. Dès lors, il n'était plus permis d'ignorer le fait et de continuer à dispenser aux otospongieux les vitamines du groupe A et B et les bonnes paroles.

Parallèlement, à l'égard des otites chroniques et de leurs séquelles, l'approche chirurgicale évoluait. Plus l'antibiothérapie assurait la maîtrise de l'infection et plus devenait impérative la restauration fonctionnelle de l'audition. Les virtuoses du marteau de Lombard, de la gouge de Chatellier, du protecteur de Stacke ne pouvaient plus ignorer cette nécessité.

C'est à l'aide d'un microscope opératoire portatif et de l'instrumentation de Rosen que nous avons exploré à Habib Thameur les premières caisses sur le cadavre, et ce n'est qu'après plusieurs cadavres que nous avons tenté une première mobilisation.

Plusieurs cas ont suivi, bien sûr avec plus ou moins de bonheur mais c'était parti : la cophochirurgie avait fait son entrée dans notre pays. En cela nous avions peu de mérite. La chance voulut simplement que nous fussions là à ce moment précis. Il eût été anormal de ne pas la saisir. Et d'ailleurs, sans l'appui chaleureux de Zaouche, Ben Romdhane et Moatti, aurions-nous eu le courage de persévérer ?

De cette époque, je garde un souvenir impérissable. C'était exaltant de voir ces sourds émerger soudain de leur prison de silence!

Je me souviendrai longtemps de ce brave musicien luthiste sexagénaire d'Hammam Lif que j'ai opéré et qui est retourné me voir accompagné de ses deux grands fils qui m'annoncèrent un peu gênés : « ça n'a pas réussi, il est sourd comme avant ». Je savais pourtant qu'il avait entendu tout de suite après l'intervention. Enfin résigné, je les laissais repartir . Un instant plus tard, je le vois revenir sur ses pas tout seul. Il me glisse à l'oreille : « ne vous en faites pas docteur, j'entends très bien, mais ils ne le savent pas encore!. ».

Très rapidement la mobilisation simple de l'étrier était abandonnée : important risque de fracture de l'étrier et surtout réankylose plus ou moins rapide. En 1961, nous avons été pendant un mois dans le service de Dietrich Plester à Düsseldorf. Il pratiquait la stapédectomie totale avec interposition veineuse et tube de polyethylène : c'était le procédé de Shea.

Nous avons pratiqué pendant deux ou trois ans cette méthode. Ensuite après un autre séjour chez Plester, nous avons adopté la technique de la prothèse au fil d'acier de Schuknecht. Entre temps d'autres ORL plus jeunes arrivaient en Tunisie. Ils ont apporté leurs techniques et leur enthousiasme. Habib Sioud, préconisait le lambeau conjonctif, Belkahia, Zaouche, Fayala, Ellouze et Marrekchi, chez nous à Charles Nicolle, adoptaient le piston Teflon. Les mérites du piston Teflon ne sont plus à démontrer et si nous n'en avons pas fait plus largement usage, c'est entre autre pour des raisons économiques. Vous connaissez les problèmes d'approvisionnement en Tunisie. Si nous avions adopté dès le début le piston Teflon nous n'aurions jamais pu faire à Charles Nicolle les quelques deux mille otospongioses dont l'étude sur ordinateur est en voie d'achèvement.

En fait en matière de Copho-Chirurgie, la meilleure technique reste celle à laquelle on est le mieux exercé. Une autre surdité de transmission celle de l'otite séreuse a bénéficié depuis quelques années, grâce à l'impédancemétrie d'une bonne individualisation et a trouvé dans le drain transtympanique un dénouement heureux.

Parallèlement, la chirurgie réparatrice tympano-ossiculaire a également progressé considérablement. IL est en tout cas bien loin le temps ou d'un coup de curette désinvolte à la poursuite d'un perfide cholestéatome, réel ou présumé, nous faisions sauter tout d'un bloc, l'enclume, le marteau, et presque tout l'étrier. « Oto-rhino ? Force et courage! » répétait ce brave ORL des pays de l'Est qui par ailleurs était un honnête homme.

Contrairement à la chirurgie de l'otospongiose qui, une fois épuisé le contentieux de cas en Tunisie se trouve réduite maintenant à un rythme de croisière régulier, la chirurgie réparatrice tympano-ossiculaire, désignée sous le nom de tympanoplastie submerge actuellement nos salles d'opération. Là les techniques sont beaucoup moins tranchées. En matière de tympanoplastie le dogme n'est guère de mise. Chaque cas est un cas d'espèce. Tout est sujet à controverse : l'indication, la voie d'abord, le cadre osseux, la trompe d'Eustache, les matériaux de greffe, la manière de les mettre en place. Il y a dans cette chirurgie une part d'instinct non négligeable.

A notre avis, quelle que soit la technique ou le matériau utilisé (a condition bien sûr d'utiliser des matériaux modernes bien tolérés : Teflon, Proplast, Torp, Porp) le résultat anatomique est généralement bon : Le résultat fonctionnel l'est un peu moins. Surtout dés qu'il s'agit de constructions complexes dans lesquelles il est évidemment difficile de réaliser des conditions semblables aux conditions physiologiques.

Durant ces dix dernières années, l'enrichissement de la spécialité a été considérable dans plusieurs conditions. Alors que la carcinologie ORL prenait un essor vigoureux, les nouveaux ORL s'assuraient le contrôle de la chirurgie maxillo-faciale et de la thyroïde. Ils s'aventuraient dans les bronches alors que les anciens s'étaient cantonnés jusque là dans l'osophage. Les explorations fonctionnelles les plus sophistiquées devenaient actes courants. L'hôpital Ernest Conseil était doté de moyens d'investigations neuro-sensoriels de tout premier ordre, instruments de travail non seulement pour tous les ORL mais aussi pour les neurologues.

Et la rééducation des insuffisants de l'ouïe et de la parole était menée tambour battant si j'ose dire!.

Peu à peu on assiste à une spécialisation de la spécialité. Telle équipe excelle dans les divisions vélo-palatines, telle autre à un faible pour les parties molles, une autre est passionnée par les explorations fonctionnelles.

Il reste cependant encore en ORL de nombreux domaines à exploiter. Prenons par exemple l'oto-neurologie : la multiplication des moyens d'investigations intra-crâniennes devrait nous encourager dans cette voie. Le conduit auditif interne appartient à l'ORL. Tôt ou tard, il faudra s'y aventurer. Et puis, si un jour la technique des implants cochléaires venait à se développer, il faudra posséder une parfaite maîtrise chirurgicale de toute l'oreille interne. Mais d'autres domaines, peut être moins ambitieux sont encore à exploiter. Ainsi la phoniatrie, la rééducation, le thermalisme et j'en passe.

Bien entendu, ces perspectives d'avenir devraient intéresser au plus haut point les jeunes ORL et c'est aussi pour eux que cette société est constituée. Jusque très récemment, chaque service ORL était enfermé jalousement dans sa tour d'ivoire, dans ses jours de garde et dans ses préjugés.

Or vous avez dû remarquer comme moi, que jamais l'information n'a si bien circulé entre nos services que depuis que circulent les assistants, les résidents et les internes et c'est mieux ainsi et le mérite en revient aux jeunes.

Nous nous devons donc de les soutenir, d'écouter leurs communications. Bientôt une revue ORL viendra concrétiser les activités de notre jeune société. Il faudra y faire une place pour leurs travaux avec pour unique critère la qualité de ces travaux.

Mes chers amis,

Pardonnez-moi d'avoir empiété sur le programme scientifique, mais il m'a paru nécessaire en saluant la naissance de notre société, de vous parler de sa famille.

Professeur Mustapha Attalah
Discours d'ouverture de la première réunion de la STORL
Le 08/04/1981 à Tunis